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Demande de Dispositif de Secours.
Company
Nom de l’association, collectivité, administration ou de l’entreprise organisatrice :
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Numéro de SIRET de l’entreprise organisatrice :
Adresse postale de l'organisateur :
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Code postal :
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Ville :
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Département :
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Téléphone :
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Adresse mail :
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Nom et prénom du responsable :
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Téléphone du responsable :
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Règlement de la prestation :
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Selectionner
par chèque (non recommandé)
par virement (recommandé)
par bon de commande (Facture transmis par Chrorus)
Nom de l'événement :
*
Site internet de l'événement :
Description succinct de l'événement :
*
Date de l'événement :
*
Horaires de présence :
*
Date de l'événement :
Horaires de présence :
Date de l'événement :
Horaires de présence :
Date de l'événement :
Horaires de présence :
Adresse générale et complète de l'événement :
*
Adresse zone 1 de l'événement :
Adresse zone 2 de l'événement :
Adresse zone 3 de l'événement :
Descriptif des lieux de la manifestation :
*
En salle
Structure non permanente
En extérieur
Espace naturel (plage, forêt..)
Sur la voie publique
Descriptif des lieux de la manifestation :
*
Non concerné
Accessible en véhicule de secours
Espace naturel (plage, forêt..)
Présence d'un plan d'eau
Forte pente ou montée
Circuit "Fermé"
Risques particuliers liés à la manifestation :
Autres condition d'accès difficile (Talus, Escaliers, accès non carrossables :
Accès aux véhicules de secours
*
Voix accès réservée pour les secours
Parking réservée pour les secours
Zone de poser d'hélicoptère sur le site
Une zone de poser d’hélicoptère doit correspondre aux contraintes suivantes : Une aire minimale de 25m x 25m, dégagée de tout obstacle, sur un terrain stable et à distance d’animaux ou de tout objet pouvant s’envoler, Le terrain ne doit pas être clos.
Une zone de poser d’hélicoptère doit correspondre aux contraintes suivantes : Une aire minimale de 25m x 25m, dégagée de tout obstacle, sur un terrain stable et à distance d’animaux ou de tout objet pouvant s’envoler, Le terrain ne doit pas être clos.
Demandez vous des secours pour le public ?
*
Choisir
Non
Oui
Uniquement si obligatoire
Nombre prévisible du public attendu par jour :
*
Tranche d'âge du public :
Une ambulance est indispensable pour le public ?
*
Choisir
Non
Oui
Uniquement si obligatoire
Demandez vous des secours pour les acteurs ?
*
Choisir
Non
Oui
Nombre prévisible d'acteurs par jour :
*
Tranche d'âge des acteurs :
Une ambulance est indispensable pour les acteurs ?
*
Choisir
Non
Oui
Demande d'une équipe supplémentaire pour l'évacuation des victimes avec ambulance vers une structure hospitalière ?
*
Non
Oui
Position du public
*
Choisir
Assis : spectacle, cérémonie culturelle, réunion publique, restauration, rendez-vous sportif...
Debout : cérémonie culturelle, réunion publique, restauration, exposition, foire, salon…
Debout : spectacle avec public statique, fête foraine, rendez-vous sportif avec protection du public par rapport à l’événement…
Debout : spectacle avec public dynamique, danse, carnaval, grande parade, rendez-vous sportif sans protection du public…
Autres renseignements sur l'événement :
Publics Spécifiques (Exemple PMR)
Public étrangers
Vente d'alcool
Restauration sur place
Autres renseignements sur l'événement :
Manifestation Ouverte à tous
Public plutôt calme
Public plutôt agité
Public de passage
les moyen mis à notre disposition
Les moyens que vous cocherez ci-dessous sont les moyens que vous vous engagez à mettre à la disposition d’Opale Secourisme pour l’accomplissement de sa mission. Ils devront être effectivement disponibles par le chef de poste le jour de la manifestation.
Moyens mis à notre disposition
Ligne téléphonique
Pièce ou abri en dur
Cottage 3X3 minimum avec ses 4 cotés
Repas complet + Collations + boissons (Facturation si non fournis)
Conditions d'accueil
Merci de prévoir par 1/2 journée de dispositif au moins une boisson chaude ou froide pour l’équipe de secours. Les repas et ou collations vous seront facturés en cas de non-réception, ou insuffisant. La fermeture du dispositif durant le temps de la prise des repas.
Moyens mis à notre disposition
Eau + sucres (activités sportives)
Point électrique et éclairage
Laisser passer
Café de bienvenue
Conditions d'accueil2
Attention la mise en place par l'organisateur d'une tente 3x3 avec éclairage et électricité est obligatoire lors de grand rassemblement.
Votre fédération vous impose t-elle des contraintes en termes de secours ?
*
Choisir
Non
Oui
Si oui lesquelles
Certificat ou visite médicale
Collation de prévu pour les sportifs
suite
Personnel bénévole
Signaleurs
Voiture balai
Agent de sécurité
Police Municipale / Nationale
Balisage du parcours
Mise en place d'un axe rouge
Les autres moyens engages sur l'événement
Sapeurs-Pompiers
Police ou Gendarmerie
Ambulance privée
Autres secouristes
Les autres moyens engages sur l'événementsuite
Médecin
Kinésithérapeute
Sociétée de gardiennage
Agent de sureté
Délais d'intervention des secours publics POMPIERS
Sapeurs-Pompiers -10 mn
Sapeurs-Pompiers 10 à 20 mn
Sapeurs-Pompiers + de 20 mn
Délais d'intervention des secours publics SAMU/SMUR
*
Structure Hospitalière -10 mn
Structure Hospitalière 10 à 20 mn
Structure Hospitalière + de 20 mn
les moyen mis à notre disposition
Les temps exprimés correspondent au délai de route entre la structure fixe de secours publics et le point le plus défavorisé du site de l'événement sur lequel se tient la manifestation.
Je sousigné(e) Mr / Mme :
*
texteok
Agissant en qualité de responsable pour la présence manifestation et déclare sur l'honneur que les renseignement ci-dessus sont exacts,
Conditions générales des Dispositifs de Secours
J'accepte les conditions sans réserve consultable ici : cgdps.opalesecourisme.fr
Fait à : (ville)
*
Le : (date)
*
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Demande de Dispositif de Secours.
