Demande de Dispositif de Secours.

Nom de l’association, collectivité, administration ou de l’entreprise organisatrice :

Numéro de SIRET de l’entreprise organisatrice :

Adresse postale de l'organisateur :

Code postal :

Ville :

Département :

Téléphone :

Adresse mail :

Nom et prénom du responsable :

Téléphone du responsable :

Règlement de la prestation :

Nom de l'événement :

Site internet de l'événement :

Description succinct de l'événement :

Date de l'événement :

Horaires de présence :

Date de l'événement :

Horaires de présence :

Date de l'événement :

Horaires de présence :

Date de l'événement :

Horaires de présence :

Adresse générale et complète de l'événement :

Adresse zone 1 de l'événement :

Adresse zone 2 de l'événement :

Adresse zone 3 de l'événement :

Descriptif des lieux de la manifestation :

En salle

Structure non permanente

En extérieur

Espace naturel (plage, forêt..)

Sur la voie publique

Descriptif des lieux de la manifestation :

Accessible en véhicule de secours

Espace naturel (plage, forêt..)

Présence d'un plan d'eau

Forte pente ou montée

Circuit "Fermé"

Risques particuliers liés à la manifestation :

Autres condition d'accès difficile (Talus, Escaliers, accès non carrossables :

Accès aux véhicules de secours

Voix accès réservée pour les secours

Parking réservée pour les secours

Zone de poser d'hélicoptère sur le site

Demandez vous des secours pour le public ?

Nombre prévisible du public attendu par jour :

Tranche d'âge du public :

Une ambulance est indispensable pour le public ?

Demandez vous des secours pour les acteurs ?

Nombre prévisible d'acteurs par jour :

Tranche d'âge des acteurs :

Une ambulance est indispensable pour les acteurs ?

Position du public

Autres renseignements sur l'événement :

Publics Spécifiques (Exemple PMR)

Public étrangers

Vente d'alcool

Restauration sur place

Autres renseignements sur l'événement :

Manifestation Ouverte à tous

Public plutôt calme

Public plutôt agité

Public de passage

Moyens mis à notre disposition

Ligne téléphonique

Pièce ou abri en dur

Cottage 3X3 minimum avec ses 4 cotés

Repas complet + Collations + boissons

Moyens mis à notre disposition

Eau + sucres (activités sportives)

Point électrique et éclairage

Laisser passer

Café de bienvenue

Votre fédération vous impose t-elle des contraintes en termes de secours ?

Si oui lesquelles

Certificat ou visite médicale

Collation de prévu pour les sportifs

Personnel bénévole

Signaleurs

Voiture balai

Agent de sécurité

Police Municipale / Nationale

Balisage du parcours

Mise en place d'un axe rouge

Les autres moyens engages sur l'événement

Sapeurs-Pompiers

Police ou Gendarmerie

Ambulance privée

Autres secouristes

Médecin

Kinésithérapeute

Sociétée de gardiennage

Agent de sureté

Délais d'intervention des secours publics POMPIERS

Sapeurs-Pompiers -10 mn

Sapeurs-Pompiers 10 à 20 mn

Sapeurs-Pompiers + de 20 mn

Délais d'intervention des secours publics SAMU/SMUR

Structure Hospitalière -10 mn

Structure Hospitalière 10 à 20 mn

Structure Hospitalière + de 20 mn

Je sousigné(e) Mr / Mme :

Conditions générales des Dispositifs de Secours

J'accepte les conditions sans réserve consultable ici : https://wp.me/aaLJsg-Yx

Fait à : (ville)

Le : (date)

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